¿A QUÉ EDAD SALEN LAS MUELAS DEL JUICIO?

Las muelas del juicio suelen erupcionar entre los 17 y los 26 años de edad, aunque hay un rango amplio de variaciones, siendo estas las últimas muelas en erupcionar. Este es uno de los motivos principales por los cuales el espacio de erupción puede ser limitado. La existencia o no de las muelas del juicio tiene una gran variación entre personas.

Aunque la gran mayoría de personas tienen muelas del juicio, hay muchas que no les llegan a erupcionar nunca. Pese a lo que se dice habitualmente de que estas piezas causan dolor al emerger, en muchos casos no se presentan síntomas ni complicaciones.

Cuando las muelas del juicio crecen sanas, tienen espacio, y su posición es correcta lo que hace que la persona tenga una higiene correcta, no tienen que haber complicaciones ni molestias.

Pero hay casos en los que al erupcionar, los cordales provocan dolor y complicaciones, produciéndose una inflamación de la encía, además pueden crecer en una posición incorrecta, inclinadas o torcidas, al no tener espacio en la arcada dental, por este motivo puede decidirse extraerlas, con el fin de evitar complicaciones.

Si el paciente presenta falta de espacio la erupción de las muelas del juicio puede comprometer la estructura de la arcada dental, provocando desalineamientos dentales, pueden dañar a los molares contiguos o dificultar la higiene dental, facilitando así que se acumule la placa bacteriana y la formación de caries. Otra de las complicaciones de las muelas del juicio que quedan incluidas en el hueso, es decir que no erupcionan, es que están muy asociadas a las formaciones de quistes.

¿CÓMO SABER SI TENGO LAS MUELAS DEL JUICIO?

Tanto para saber si tengo las muelas del juicio como para realizar una extracción de las muelas del juicio con éxito, es importante hacer un buen diagnóstico con una correcta historia clínica y un examen clínico y radiológico.

La historia clínica comprende una correcta anamnesis, en la cual se anotan todos los antecedentes de interés, los signos y síntomas del proceso y la enfermedad actual, entre otros.

El examen clínico consta de un examen general, donde se buscan signos y síntomas sistémicos. Se continúa con un examen regional en el que se investiga la presencia de tumefacción extrabucal, u otras alteraciones. I finaliza con un examen local, mediante el examen de la región del tercer molar.

En Estudi Dental Barcelona, normalmente pedimos una ortopantomografía, pero hay casos en los que es necesario una radiografía en tres dimensiones, un CBCT (conocido también como TAC dental) para ver correctamente y de manera tridimensional la ubicación exacta de los cordales y su relación con las estructuras cercanas; muelas contiguas, nervio dentario, cantidad de hueso que las cubre, si hay algún quiste o si presentan infección alrededor de las muelas.

¿PUEDEN COMPLICARSE LAS MUELAS DEL JUICIO?

Los terceros molares pueden tener varias complicaciones, algunas de ellas más frecuentes que otras, estas se pueden clasificar en:

• Complicaciones infecciosas
• Complicaciones tumorales
• Complicaciones mecánicas
• Complicaciones nerviosas
• Otras complicaciones

Complicaciones infecciosas

La complicación infecciosa más recurrentes es la pericoronaritis. Esta infección afecta los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado, es decir, cuando la encía de alrededor del tercer molar o de la zona se infecta.

Complicaciones tumorales

Algunas de las complicaciones tumorales serían los granulomas, algunos tipos de quistes, como los paradentales, radiculares y foliculares, y tumores malignos, como el ameloblastoma.

Complicaciones mecánicas

Las complicaciones mecánicas que suelen aparecer en las muelas del juicio son las ulceración, tanto de la mucosa yugal como de la mucosa lingual por el trauma repetido, lesiones al segundo molar, como reabsorciones radiculares, desplazamientos dentales (rotación de los incisivos o malposición de los dientes anteriores) y alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM).

Complicaciones nerviosas

Las complicaciones nerviosas más frecuentes son:

• Alteraciones de la sensibilidad, como hiperestesia cutánea.
• Alteraciones motoras, como tics, espasmos labiales o trismus.
• Trastornos en la secreción de saliva, como hiposialia (disminución de la cantidad de la saliva).
• Trastornos como eritemas cutáneos.
• Trastornos sensoriales, relacionados con el oído y la visión.

Otras complicaciones

Otras complicaciones podrían ser: caries, patología periodontal, reabsorción del tercer molar, inclusión del diente o fracturas en la zona mandibular.

¿CUÁNDO EXTRAER LAS MUELAS DEL JUICIO?

Es importante realizar una buena historia clínica, anotando todos los datos de interés sobre el paciente, junto con un examen clínico y pruebas complementarias, como un estudio radiológico.

En el estudio radiológico, la ortopantomografía da una visión general y las radiografías periapicales, detalles locales. Con su correcta interpretación se podrán diagnosticar la mayoría de los factores locales que intervienen en la dificultad de la extracción del cordal.

Existen varias opciones de tratamiento ante la presencia de un tercer molar:

• Conducta expectante, es decir esperar, controlando y previniendo las posibles complicaciones. Siempre que no haya patología asociada a este tercer molar. Se realiza una valoración clínico-radiológica donde se valoran los problemas locales, como el riesgo de lesión de estructuras vecinas e infecciones agudas, entre otras.
• Exodoncia quirúrgica, es decir extraer la muela del juicio. Se realiza una valoración riesgo-beneficio., como por ejemplo presencia de infección (pericoronaritis). Suele ser la conducta de elección.
• Trasplante. En ocasiones el tercer molar puede funcionar como otro molar previamente perdido.
• Cauterización. Consiste en la colocación de sustancias cáusticas con el fin de aliviar el dolor y curar la infección (pericoronaritis).
• Exéresis del capuchón mucoso. En infecciones repetidas, como la pericoronaritis, puede ser útil eliminar el capuchón mucoso que se forma por encima del tercer molar que está en erupción.

La exodoncia de los cordales está indicada en los siguientes casos según los criterios de la SIGN (Guías NICE):

• Infección. Como la pericoronaritis, los flemones u otros cuadros clínicos de infección odontogénica.
• Patología asociada. Como lesión quística, tumoral y lesiones malignas (ameloblastoma).
• Lesión periodontal. Si existe patología periodontal en la raíz distal del segundo molar debido a la posición del segundo molar, provoque una reabsorción de esta raíz o haya una profundidad de sondaje patológica asociada.
• Motivos ortodónticos. Para mejorar la erupción de los segundos molares, en cirugía ortognática, entre otros.
• Prostodoncia y restauradora. Como caries distales de los segundos molares, dificultad para higienizar la zona o que esté en la región donde el paciente lleve una prótesis dental, dificultando la funcionalidad.

Actualmente la extracción profiláctica de los terceros molares, es decir extraerlos cuando estos sean asintomáticos y sin patología, presenta una controversia de criterios entre los odontólogos. Según las publicaciones actuales, es necesaria más evidencia científica para establecer unos criterios para suportar la extracción profiláctica de los terceros molares.

¿Qué es la periimplantitis?

La periimplantitis es la enfermedad de los tejidos blandos y duros que rodean al implante dental, consiste en una inflamación de los tejidos blandos que rodean al implante junto con una destrucción del tejido óseo que soporta el implante. Es decir, la pérdida de los tejidos soporte de alrededor del implante dental.

La periimplantitis se trata de una complicación tardía que afecta al periodonto que puede llevar a la pérdida del implante.

Las causas de la periimplantitis

La periimplantitis puede estar causada por diferentes factores. A continuación se citan algunos de ellos:

• Enfermedades periodontales previas, en los dientes.
• El consumo de alcohol y tabaco
• Mala higiene oral
• Diabetes
• Una mala colocación del implante dental
• Calidad ósea
• Factores sistémicos
• Riesgos ocasionados por trauma quirúrgico
• Contaminación bacteriana durante la inserción
• Mala distribución de las fuerzas que generan sobrecarga
• Tipos de superficie del implante
• No tener una adecuada estabilidad primaria del implante

¿Cuáles son los síntomas de la periimplantitis?

Los criterios clínicos y los síntomas usados para el diagnóstico de la periimplantitis son:

• Enrojecimiento de la mucosa periimplantaria, de los tejidos blandos.
• Sangrado y/o supuración al sondaje, en la exploración del implante.
• Profundidad de sondaje mayores de 6 milímetros.
• Pérdida ósea periimplantaria que se muestra claramente en la radiografía.
• Dolor a la percusión.
• Movilidad del implante dental.
• Persistencia de dolor y malestar.
• Presencia radiológica de reabsorción ósea (pérdida de hueso).
• Presencia de placa bacteriana y cálculo alrededor del implante dental.

El tratamiento de la periimplantitis

El tratamiento de la periimplantitis tiene como objetivo la aplicación de medidas infecciosas, y conseguir la desestructuración mecánica de la placa bacteriana y la reducción de las bacterias que causan estas patologías. Evitar la inflamación e infección de los tejidos dentales periimplantarios y prevenir la formación de un biofilm patogénico minimiza el riesgo de periimplantitis, así como el riesgo de fracaso de los implantes dentales.

El tratamiento de la periimplantitis tiene diferentes fases dependiendo del grado de destrucción y afectación ósea, entre ellos tenemos:.

• Tratamiento regenerativo de los defectos óseos, eliminando el tejido de granulación para destruir las bacterias que han causado la infección. De este modo se reduce la inflamación.
• Tratamiento de la superficie del implante para eliminar la placa bacteriana acumulada.
• Tratamiento de los defectos óseos, realizando un curetaje de las lesiones periapicales y utilizando materiales para sustituir el hueso dañado. De este modo se evita la progresión de la enfermedad.

Como tratamiento se combina el uso de antibióticos junto a la realización de un desbridamiento subgingival o raspado subgingival que se realiza manualmente. El tratamiento consiste en combinar el tratamiento mecánico y químico; el tratamiento mecánico consiste en desestructurar la placa bacteriana, y el tratamiento químico se realiza con antisépticos como la clorhexidina al 0,12%, en combinación con el cloruro de cetilpiridinio al 0,05% sin alcohol.

¿QUÉ ES LA PERICORONARITIS?

La pericoronaritis es una infección que afecta los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado, habitualmente afectando a los terceros molares inferiores.

Esta infección se produce en los restos del folículo comprendido entre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival.

La inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o crónica.

Pericoronaritis aguda

La pericoronaritis aguda suele tener una evolución variable, hacia la remisión espontánea o bajo la influencia de tratamiento o hacia una pericoronaritis subaguda.

Suele ocasionar una sintomatología con dolor espontáneo en la región retromolar y molestias en la masticación.

En el examen intrabucal, mucosa se verá enrojecida, edematosa, con indentaciones de las cúspides de los dientes antagonistas.

Pericoronaritis subaguda

 La evolución de la pericoronaritis subaguda puede ser la regresión total o la progresión hacia los tejidos cercanos.

Clínicamente se presenta con dolor intermitente e intenso, y suele irradiarse hacia distintas zonas faciales, como el oído. Además, suele ir acompañada de supuración con una encía rojiza e inflamada.

Pericoronaritis crónica

La pericoronaritis crónica cursa con una molestia local con irradiación hacia la zona auricular. El dolor suele ser sordo o con molestias leves con duración de un día y que se espacian con remisiones a lo largo de varios meses.

TRATAMIENTOS DE LA PERICORONARITIS

Los tratamientos que pueden realizarse ante la pericoronaritis pueden ser los siguientes:

• Conducta expectante
• Trasplante
• Exéresis del capuchón mucoso
• Cauterización
• Exodoncia quirúrgica

Conducta expectante

El significado de conducta expectante es el control del tercer molar, con el fin de prevenir posibles complicaciones.

Un motivo importante para la conservación, es cuando se duda de la vida futura del segundo molar, es decir, que tenga la gran posibilidad de ser extraído; así se utilizaría posteriormente este tercer molar, por ejemplo, el pilar de una prótesis. 

Trasplante dental

Un trasplante dental consiste en colocar en el alveolo remanente de un primer o segundo molar extraídos previamente, el germen del tercer molar. Éste debe de tener un desarrollo radicular aproximado de dos tercios de la raíz.

 Exéresis del capuchón mucoso

 La exéresis del capuchón mucoso consiste en eliminar la parte mucosa que cubre el tercer molar. Actualmente, este tipo de tratamiento de la pericoronaritis es poco utilizado.

Cauterización

La cauterización consiste en la colocación de sustancias cáusticas en el capuchón con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica. No se usa casi nunca esta técnica puesto que nuestras preferencias van por la administración de una correcta antibióticoterapia, antiinflamatorio, y enjuagues con solución salina o con antisépticos.

Exodoncia quirúrgica

La exodoncia quirúrgica es la conducta de elección con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es tan precario que tal procedimiento no sería conveniente, pacientes de edad avanzada para los que en presencia de un moral asintomático esta intervención resultaría innecesaria o no aconsejable y en caso de utilizar como pilar de prótesis al tercer molar.

La anestesia en odontología consigue la abolición de la sensibilidad dolorosa de una determinada zona del organismo. El término anestesia local hace referencia cuando ésta está limitada, y anestesia regional cuando es más extendida (implicando una zona inervada por un determinado tronco nervioso).

¿CUÁLES SON LAS PROPIEDADES IDEALES DE LA ANESTESIA?

Una solución anestésica debe tener unas propiedades determinadas para que ésta realice la función correcta.

Las propiedades ideales de una solución anestésica son las siguientes:
– Selectiva para las fibras sensitivas, las de la sensibilidad.
– No irrite ni lesiones el tejido donde se aplica
– Potencia necesaria y ofrezca seguridad
– Acción reversible sobre la estructura nerviosa, en un tiempo predecible
– Efectos secundarios mínimos
– Toxicidad mínima
– Ausencia de reacciones de hipersensibilidad
– Inicio del efecto sea corto
– Duración se adapte al trabajo odontológico deseado. Proporcione unos efectos que duren como mínimo hasta el final del tratamiento odontológico, distinguiendo si queremos una anestesia pulpar o de tejidos blandos
– Estable
– Coste económico bajo

TIPOS DE ANESTÉSICOS DENTALES

Los anestésicos locales de odontología de uso más común son agrupados de acuerdo con sus características estructurales. Se distinguen dos grandes grupos según el enlace pueden ser amida o éster.

ANESTÉSICOS LOCALES TIPO ÉSTER

Clínicamente el uso de un anestésico local tipo éster en la odontología ha quedado reducido a la aplicación tópica, empleándose para este fin especialmente la tetracaína y la benzocaína.

ANESTÉSICOS LOCALES TIPO AMIDA

Los anestésicos locales de tipos amida son los de uso común en odontología y otras especialidades médicas como la anestesiología.

Lidocaína

Fue el primer anestésico local no éster. Se encuentra comercializado de forma casi exclusiva al 2%.

Mepivacaína

Este tipo de anestésico es sintetizado a partir de la lidocaína. La podemos encontrar comercializada al 3% sin vasoconstrictor o al 2% asociada a adrenalina 1:100000. Debido a su bajo poder vasodilatación su indicación primordial cuando se quiere conseguir una anestesia de corta duración en pacientes susceptibles de tener problemas derivados del uso de vasoconstrictor. Cuando va asociada a vasoconstrictor sus prestaciones son muy similares a la lidocaína

Articaína

Siempre se encuentra a concentraciones al 4% y asociada a adrenalina 1:100000 o 1:200000. La ventaja respecto a los otros anestésicos locales parece ser debida a una mejor capacidad de difusión a través del tejido óseo.

Prilocaína

Este tipo de anestésico está indicado en pacientes que sufren una coronopatía (enfermedad del corazón). La ventaja proporcionada por la prilocaína es la poca toxicidad y que a su vez se metaboliza con más rapidez.

Bupivacaína

Es un anestésico local con una acción muy larga. Se encuentra a una concentración del 0,5% y se le añade epinefrina al 1:200000. En el estado español lo podemos encontrar con el nombre de Svedocain pero en forma de ampolla. La ventaja principal de esta anestesia es la larga duración que puede ser de 12 horas en tejidos blandos y de 3 horas en pulpa del diente.

Etidocaína

La etidocaína se encuentra a una concentración de 1,5% y con epinefrina al 1:200000, pero no en el estado español.

¿QUÉ ES UN VASOCONSTRICTOR?

Con la asociación de un vasoconstrictor a la solución anestésica se endentece la absorción del anestésico local. Así se aumenta el efecto del anestésico. Otro efecto beneficioso es el aumento de la seguridad ya que al necesitarse dosis menores de anestésico local se disminuye su peligro de toxicidad.

Los anestésicos, pero, también entrañan un cierto riesgo ya que pueden producir una serie de efectos sistémicos no deseados; estos básicamente se verán en forma de excitación, a nivel cardíaco, del sistema nervioso central y de la musculatura lisa periférica.

La cirugía ortognática es la manipulación de forma quirúrgica de los distintos elementos del esqueleto de la cara para, de esta forma, restaurar la relación anatómica y funcional en los pacientes con alteraciones dentofaciales permitiendo una armonía facial.

Se trata de un tratamiento multidisciplinar, pues intervienen ortodoncista y cirujano maxilofacial para poder realizar dicho tratamiento, obteniendo un equilibrio funcional.

Así pues, los principales objetivos que la cirugía ortognática busca es obtener una armonía de la cara y dental, una oclusión funcional, conseguir así una salud de las estructuras orofaciales y que el procedimiento a realizar tenga una estabilidad a largo plazo. 

¿CUÁNDO ES NECESARIO REALIZAR UNA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA?

La cirugía ortognática está indicada en los siguientes aspectos:

• Existe un severo compromiso de la armonía facial.
• La cirugía no sustituye la ortodoncia, sino que se debe coordinar con la misma y con otros procedimientos de odontología general.
• Problemas ortodóncicos graves que ni la modificación del crecimiento, ni el camuflaje sin cirugía son una buena solución 

Antes de realizar este tipo de tratamiento que combina la ortodoncia con la cirugía es de importancia poder analizar el bienestar psíquico y social de determinados pacientes alterado por deformidades, así como una evaluación psicológica del paciente antes de operar y tener unas expectativas reales de los cambios después de la cirugía.

¿CUÁL ES LA SECUENCIA DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA?

La cirugía ortognática no solo consiste en el procedimiento del día de la cirugía, sino que se debe realizar una serie de análisis secuenciales para poder llevarlo con éxito.

La secuencia de la cirugía ortognática es la siguiente:

1. Anamnesis, toma de registros y análisis clínicos
2. Diagnóstico y planificación
3. Ortodoncia prequirúrgica
4. Cirugía de modelos y/o planificación en 3D
5. Cirugía de los maxilares
6. Ortodoncia postquirúrgica

1. ANAMNESIS, TOMA DE REGISTROS Y ANÁLISIS CLÍNICOS

El primer paso es la realización de una historia clínica completa, analizando también el estado de salud bucodental así como un análisis clínico. Con ello se realiza un estudio fotográfico con fotografías intraorales, de dentro de la boca, y extraorales, de fuera de la boca, para poder examinar adecuadamente el caso de cada paciente.

Seguidamente, se hacen unos registros radiográficos: ortopantomografía (o radiografía panorámica), radiografía frontal y radiografía lateral de cráneo (o telerradiografía). También se completa el estudio con una radiografía en tres dimensiones (CBCT) para poder analizar en todas las dimensiones el caso. 

Finalmente, se procede a la toma de modelos superiores e inferiores para poder examinar el caso fuera de boca.

2. DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN ORTODONCIA-CIRUJANO MAXILOFACIAL

Una vez analizado detalladamente el caso, se procede a obtener un diagnóstico claro a partir del cual se establece una planificación de cómo va a ser la ortodoncia antes de la cirugía, cómo será la cirugía, qué estructuras se tendrán que modificar para obtener los objetivos previamente estudiados para poder conseguir unos resultados precisos y exactos.

3. ORTODONCIA PREQUIRÚRGICA

La ortodoncia prequirúrgica tiene como finalidad eliminar compensaciones dentaria, alinear y nivelas las arcadas, corregir las rotaciones e inclinaciones dentales, así como la coordinación de las arcadas (superior e inferior) de forma independiente.

4. CIRUGÍA DE MODELOS Y/O PLANIFICACIÓN 3D

Antes la cirugía, se procede a una simulación de la cirugía en los modelos o de forma tridimensional para poder visualizar todos los movimientos a realizar el día de la cirugía.

5. CIRUGÍA DE LOS MAXILARES

La cirugía la realiza el cirujano maxilofacial, a partir de una planificación previa. En esta visita las estructuras esqueléticas son modificadas para obtener así los resultados previstos y una mejora funcional y conseguir una armonía facial.

6. ORTODONCIA POSTQUIRÚRGICA

Después de la cirugía, se procede a realizar una ortodoncia compensatoria para alinear diferentes posiciones de los dientes y conseguir así una perfecta oclusión dental y relación entre los dientes superiores e inferiores. 

Esta puede ser inmediata o tardía. En la ortodoncia postquirúrgica inmediata, se colocan unos elásticos los cuales van a mover el hueso, y no los dientes. Se suele realizar en maloclusiones de clase II cuando se ha hecho un avance de la mandíbula o en clases III cuando se ha hecho un avance del maxilar superior. Las citas de la ortodoncia postquirúrgica inmediata son muy frecuentes. La ortodoncia postquirúrgica tardía se realiza cuando el callo de la fractura realizado mediante la cirugía ortognática ya está completamente formado. Se trata de una mecánica igual que la ortodoncia convencional.

REFERENCIAS

• Ustrell JM et al. Diagnóstico y tratamiento en ortodoncia. Barcelona: Elsevier; 2016.
• Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodoncia contemporánea. 5a ed. Barcelona: Elsevier; 2014. 

La cirugía guiada es una herramienta con la que se puede llegar a la máxima precisión posible para la colocación del implante en el espacio tridimensional.

Mediante la cirugía guiada, la prótesis es la que guía el tratamiento y cómo hacerlo. En cambio, hace años se colocaban los implantes donde había hueso. Hoy en día, se entiende que es la prótesis la que guía donde van a ir colocado los implantes.

Esta herramienta de cirugía, en sectores posteriores, únicamente se puede realizar si el paciente tiene una apertura suficiente para la colocación de la guía y la posterior colocación del implante dental.

¿CÓMO SE REALIZA LA CIRUGÍA GUIADA?

Antes de proceder a la realización de la cirugía guiada, es de importancia diagnosticar adecuadamente el caso para poder hacer una planificación de forma individualizada a las características del paciente y del caso en particular.

Una vez diagnosticado, se pasa al siguiente estadio: la planificación protésica y la planificación quirúrgica. Para ello es necesario un modelo digital del paciente con la cámara intraoral así como un CBCT digital para poder planificar. Con ellas se diseña de forma digital la zona y posición de la prótesis y del implante en tres dimensiones y con ello después elaborar una férula rígida transparente.

El diseño y la planificación de la férula quirúrgica se realiza mediante un software, un programa informático. Este programa permite calcular volúmenes (tanto de tejido blanco como de tejido duro), medir densidades óseas y saber el tipo de hueso existente para poder hacer carga inmediata o no y saber el protocolo a utilizar. Así como identificar estructuras vitales, como el nervio dentario inferior, el seno maxilar, entre otras. Este software también permite la planificación de aditamentos, saber qué tipo de tornillo encima del implante colocar. Finalmente, este programa informático permite hace encerados de forma virtual para previsualizar varios aspectos a tener en consideración en la planificación.

La férula quirúrgica permite hacer una cirugía a través de la encía, mínimamente invasiva y con menor morbilidad postoperatoria. Además, se reduce el tiempo de la cirugía aunque requiera más planificación previa.

En la cirugía, se posiciona la férula quirúrgica en el lugar deseado según la planificación y se procede a la colocación del implante o implantes dentales tal y como se realiza habitualmente pero a través de un agujero que hay en la férula quirúrgica el que nos indica la posición exacta en tres dimensiones que el implante tendrá, según la previa planificación.

REFERENCIAS

• Peñarrocha Diago M. Implantología oral. Barcelona: Ars Médica; 2001.
• Lemos Gulinelli J, Ferreira EJ, Rikio Kuabara M, Borges Mattos T, Borges Mattos J, Germano EJ, et al. Accuracy of computer-guided surgery. Rev periodoncia, implantología y rehabilitación oral. 2016;9(2):91–4. 
• Lorrio-Castro JM, Sierra-Armas L, García-Ávila I, Lorrio-Castro C, Gómez-Font R. Implant rehabilitation of maxillary edentulous patient by guided surgery and immediate loading. Avan Periodont Implant Oral. 2015;27(3):117–24
• Poveda-Sáenz MJ. Evaluación del ajuste marginal de la implantoprótesis de carga inmediata, confeccionada mediante técnicas Cad/Cam a partir de la planificación para cirugía guiada. Universidad Complutense de Madrid, 2016.
• Oliveira N. A, Garrido N. M, López A. E, Guerra A. J, García I. O, Ortega E. V. Planificacion de tratamiento con software para cirugía guiada en implantologia oral. Avances en Odontoestom. 2019;35(2):59. 

LA ENCÍA

La encía es la parte más periférica del periodonto. Comienza en la línea mucogingival y cubre porciones coronales del alveolo. En zona palatina no existe línea mucogingival sino que la encía forma parte de la partequeratinizada e inmóvil de la mucosa palatina.

Las encía está caracterizada por tener un margen gingival, el cual se sitúa al mismo nivel o un poco por encima de la línea amelocementaria. En caso que la encía estuviese más bajo existiría una recesión gingival. La coloración de la encía suele ser de un rosa coral en función de vascularización y pigmentación. Las pigmentaciones melánicas son fisiológicas en algunas razas. En la encía puede existir un punteado gingival, se trata de pequeñas y depresiones que dan aspecto a la encía de piel de naranja, superficie punteada. 


¿Qué es el exceso de encías?

El exceso de encías es la existencia de más encías de lo normal. Se trata de un crecimiento anormal del tejido de la encía, sobretodo de la encía queratinizada. El exceso de encías puede llamarse agradamiento gingival, sobrecrecimiento gingival, hiperplasia gingival, si existe un aumento del número de fibroblastos, o hipertrofia, en el caso que los fibroblastos aumenten de tamaño.

La consistencia de la encía suele ser un tejido más o menos fibrótico con un componente inflamatorio. En presencia de un exceso de encías es más difícil tener un buen control de la placa bacteriana.

En exceso de encías puede haber un cierto movimiento anormal de los dientes ya que la inflamación que se produce en los tejidos gingivales una fuerza sobre los dientes que incluso puede causar diastemas, espacios entre los dientes. En los casos más severos, puede ocasionar alteraciones estéticas, fonéticas y de la oclusión.

¿En qué consiste el tratamiento de exceso de encías?

Antes de poder realizar el tratamiento de exceso de encía se debe hacer una buena historia clínica.

Durante la exploración clínica se debe registrar el grado de inflamación, el color de las encías, el tamaño, la existencia de sangrado o no, la presencia de placa bacteriana, la pérdida de soporte dentario, entre otras características.

La gingivectomía es una intervención quirúrgica de periodoncia la cual tiene como objetivo la eliminación de la existencia de bolsas periodontales y del tejido gingival en exceso. Así pues, se modela fisiológicamente la superficie de la encía.

Las indicaciones para realizar el tratamiento quirúrgico del exceso de encías mediante gingivectomía es en:

• Hiperplasias gingivales, es decir proliferaciones gingivales por causa farmacológica y de causa hormonal
• Fibrosis idiopáticas
• Bolsas supraalveolares, en lugares de difícil acceso
• Pequeñas intervenciones y correcciones asociadas a operaciones de colgajo
• Alargamientos de coronas, sólo si hay suficiente encía insertada, como por ejemplo sonrisa de gran exposición de la encía.

Por contrario, las contraindicaciones o los inconvenientes para realizar la gingivectomía son las siguientes:

• Encía insertada estrecha o inexistente
• Bolsas intraalveolares, es decir bolsas óseas
• Engrosamientos óseos
• Heridas en dolores postoperatorios
• En situaciones en las que haya peligro de dejar el hueso al descubierto, como en pérdida de la encía insertada, los cuellos dentales al descubierto o problemas fonéticos en la zona anterior.

Para realizar la gingivectomía se utiliza un instrumental específico. Existen muchos instrumentos que pueden emplearse para efectuar una gingivectomía, algunos de ellos son:

• Pinza para marcar la bolsa
• Bisturí de gingivectomía
• Aparato de electrocirugía

La pinza para marcar la bolsa, como su nombre indica, sirve para marcar el fondo de la bolsa, pero puede conseguirse también punzando con una sonda periodontal fina. Estas pinzar tienen una rama recta la cual se introduce en el fondo de la bolsa y al cerrarse la otra rama punciona la encía y marca el fondo de la bolsa con un punto hemorrágico.

Existen tres bisturís principales de gingivectomía: el bisturí de gingivectomía, el bisturí de papilas y el bisturí universal. Todos los tres pueden tener un acomodamiento doble, como dos extremos.

Los aparatos de electrocirugía se utilizan para realizar un modelado fino, es decir suavizar los bordes de la encía, realizar papilectomía o un descubrimiento de los márgenes de una reconstrucción.

La cirugía se inicial con la anestesia profunda para evitar un gran sangrado. Se anestesia tanto en el fondo del vestíbulo como en las papilas donde se realizará la gingivectomía. Se sigue con el marcado del fondo mediante la pinza para marcar la bolsa, obteniendo los puntos sangrantes marginales y papilares que determinan sobre la encía el trayecto vestibular del fondo de las bolsas entre los dientes. Se procede a realizar una incisión de 45 grados con el bisturí de gingivectomía. Esta incisión no debe sobrepasar el límite mucogingival.

Después se desprende ligeramente las papilas por la zona interdental mediante el bisturí de papilas. A continuación, se hace un rapado de la zona radicular de los dientes y se suavizan los bordes de corte con un modelado de precisión que puede realizarse con electrocirugía y también el tejido carbonizado se raspa superficialmente. Después, se procede a hacer hemostasia y se coloca un apósito. Esta intervención produce una herida abierta que hay que cubrir con un apósito manteniéndose sobre la herida durante 7 o 10 días. Finalmente se dan las instrucciones postoperatorias.

Al cabo de los 7 días, se retira el apósito y se realiza una cuidadosa limpieza con una copa de goma y pasta abrasiva muy fina. La superficie de la herida se lava con peróxido de hidrógeno al 3% y un aerosol suave. A partir de este momento, el paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.

REFERENCIAS

• Manual de Periodoncia. Echevarría García JJ, Echevarría Manau A. Ed. Ergon. Barcelona, 2007. 
• Carranza’s Clinical Periodontology. Newman, Takei, Kllokkevold, Carranza. Ed. Elsevier, 10th Edition.

¿Cuáles son las causas del aumento de tratamientos implantológicos?

Las principales causas por lo que ha habido un incremento en el número de tratamientos en implantología en los últimos años es porque ha aumentado la accesibilidad de los pacientes al tratamiento, hay una buena documentación científica la cual indica que los implantes dentales con un control adecuado de la higiene y unos mantenimientos periódicos pueden sustituir a un diente al completo. Además, gracias a los avances tecnológicos y el interés de los profesionales por las nuevas tecnologías hacen que algunas técnicas de la implantología sean procedimientos más rápidos y sencillos de realizar.

Los diferentes tipos de implantes dentales 

La mayoría de implantes dentales que en la actualidad están a disposición del especialista en implantología pueden ser clasificados de múltiples formar, por lo que existen varios tipos de implantes dentales en función de cada clasificación.

En formas generales, los implantes se pueden clasificar según la forma, según la colocación ósea y según la conexión. Por lo que pueden ser cónicos o cilíndricos, yuxtaóseos o endoóseos, y de conexión interna o conexión externa.

¿Qué es la osteointegración?

La osteointegración puede ser definida como una unión estructural y funcional sin interposición de tejido blando entre el hueso e implante sometido a carga funcional.

Durante el proceso de la osteointegración hay un primer labrado del lecho óseo e inserción del implante. A continuación se produce una osteogénesis a distancia con una sucesiva osteogénesis de contacto (osteoconducción) y finalmente existe una formación ósea de novoy un remodelado óseo.

¿Cuál es el proceso de colocación de los implantes dentales?

Antes de proceder a la colocación de los implantes dentales es de gran importancia realizar un previo diagnóstico y un estudio exhaustivo para determinar el plan de tratamiento más adecuado en función de estas fases, y así ofrecer al paciente un éxito de tratamiento. 

La colocación de los implantes dentales puede realizarse de múltiples formas, pero los protocolos quirúrgicos establecidos se dividen en dos fases quirúrgicas: la colocación del implante y la segunda cirugía donde se pone un tapón de cicatrización.

La fase quirúrgica de la colocación de los implantes consiste en una preparación prequirúrgica del paciente, la anestesia, las incisiones y colgajos, la secuencia de fresado, la inserción del implante, la técnica de sutura y finalmente las recomendaciones postquirúrgicas.

La anestesia para la colocación de los implantes puede ser infiltrativa o troncular, en función de la zona y la posición del implante a colocar. Para las incisiones y los colgajos se deben respetar todos los principios básicos de la cirugía bucal.

 La colocación quirúrgica del implante se inicia con una secuencia de fresado, esta varía en función del sistema del implante, el diseño macroscópico, la longitud y diámetro del implante, el tipo de hueso (maxilar o mandibular). Es de gran importancia que durante todo el fresado haya una constante irrigación. La inserción del implante, así como el fresado, se realizan con un motor de implantes especia. Para inserir el implante, una vez el proceso de fresado, debe hacerse con un torque bajo de inserción, y irlo subiendo poco a poco. 

La técnica de sutura después de una cirugía de implante se realiza siguiendo los ángulos, las incisiones de descarga y las diferentes normas básicas de la cirugía bucodental. 

Después de toda cirugía bucodental es de gran importancia dar las instrucciones postoperatorias oportunas en función del desarrollo de la intervención quirúrgica y del tipo de paciente. Además, se suele citar al paciente en una semana posterior para realizar un control y retirar la sutura. 

Las complicaciones más frecuentes de los implantes dentales 

Existen varias complicaciones que pueden darse en los implantes dentales pero la más prevalente es la periimplantitis.  

La periimplantitis se trata de una enfermedad inflamatoria del hueso que rodea el implante. Las bacterias que causan la periimplantitis suelen tener una rápida progresión, por lo que puede llegar a ocasionar una pérdida del implante dental.  

Los pacientes que pueden tener un riesgo más elevado a padecer periimplantitis al largo de la vida del implante pueden ser aquellos que tengan alguna de las características siguientes: los pacientes con una mala higiene oral, es decir que tengan un mal control de la placa dental; los que hayan tenido periodontitis no tratada antes de colocar los implantes dentales; si las prótesis sobre los implantes no pueden higienizarse correctamente; la existencia de cemento subgingival; los pacientes con hábito tabáquico; ciertas superficies de los implantes (como rugosidades superiores a 1,6 milímetros); la genética; algunas enfermedades sistémicas, sobretodo la diabetes mellitus, y tener más de 4 implantes. Además se sabe que hay una progresión mas rápida de la periimplantitis si los pacientes tienen una periodontitis no controlada y además son fumadores.

Es de gran importancia conocer que la periimplantitis se puede prevenir. Se necesita un tratamiento periodontal previo a la colocación de los implantes, junto con una muy buena higiene oral por parte del paciente. Además, la prótesis debe poder higienizarse, permitiendo el acceso a la higiene fácil, asequible. También el implante debe tener hueso y que este envuelva al implante en los 360 grados. Otros puntos sería que haya una restauración protésica adecuada. Se sabe que los implantes tienen más protección si tienen encía queratinizada alrededor y si el paciente sigue un mantenimiento como mínimo 2 veces al año. 

REFERENCIAS

• Peñarrocha Diago M. Implantología oral. Barcelona: Ars Médica; 2001.
• Cranin AN. Atlas de implantología oral. 2a ed. Madrid: Harcourt; 2000.
• Norman-Cranin A, Pankaj P. Atlas of oral implantology. Missouri: Mosby/Elsevier, 2010.

¿QUÉ ES LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA?

La endocarditis infecciosa o endocarditis bacteriana es una infección infrecuente, pero potencialmente mortal, del revestimiento de las cámaras y válvulas cardíacas por agentes infecciosos, generalmente bacterias, aunque también puede ser debida a hongos y virus, que produce una inflamación del endotelio cardíaco y valvular.

La mayoría de las personas que desarrollan esta infección suelen tener una enfermedad cardíaca subyacente y, a pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento antimicrobiano, técnicas quirúrgicas y manejo de las complicaciones, los pacientes con endocarditis bacteriana siguen teniendo una sustancial morbilidad y mortalidad en relación con esta condición.

RELACIÓN DE LA ENDOCARDITIS CON LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

La bacteriemia transitoria es frecuente con la manipulación de los dientes y de los tejidos periodontales.

Hay una amplia variación en las frecuencias comunicadas de bacteriemia como resultado de procedimientos dentales:

• Extracción dental, entre el 10 y el 100%
• Cirugía periodontal, entre el 36 y el 88%
• Raspado y alisado radicular, entre el 8 y el 80%
• Limpieza dental, hasta un 40%
• Colocación de diques de goma y/o cuñas, entre el 9 y el 32%
• Procedimientos endodóncicos, hasta el 20%.

La bacteriemia transitoria también tiene lugar con frecuencia durante las actividades rutinarias diarias no relativas a un procedimiento dental:

• Cepillado dental y limpieza con seda dental (20-68%)
• Uso de palillos de madera (29-40%)
• Utilización de dispositivos de irrigación acuosa (7-50%)
• Masticar chicle (7-51%)

Las bacterias de la cavidad oral pueden entrar, y de hecho lo hacen, en el torrente sanguíneo en muchas ocasiones pero, sólo raramente infectan el corazón. Se ha estimado que un ciudadano normal tiene una media de 5.376 minutos de bacteriemias transitorias al mes, debidos a actividades cotidianas de origen oral.

¿EN QUÉ PACIENTES ES NECESARIO HACER UNA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS?

Los procedimientos dentales para los que la AHA (Asociación Americana del Corazón, en inglés: American Heart Association) recomienda profilaxis de endocarditis en pacientes con condiciones cardíacas subyacentes asociadas a un mayor riesgo de un pronóstico adverso en caso de endocarditis infecciona.

Se consideran de riesgo todos procedimientos dentales que implican manipulación de tejido gingival o de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral. A excepción de: inyecciones anestésicas de rutina a través de tejido no infectado, realización de radiografías dentales, colocación de aparatos ortodóncicos o prostodóncicos removibles, ajuste de aparatos ortodóncicos, colocación de brackets de ortodoncia, recambio de los dientes temporales y sangrado por traumatismos en los labios o en la mucosa oral.

Los pacientes de riesgo que deben hacer una profilaxis de la endocarditis previas a los tratamientos mencionados son los siguientes:

1. Endocarditis infecciosa previa
2. Prótesis valvulares cardíacas
3. Cardiopatía congénita
4. Receptores de transplantes cardíacos que desarrollan una valvulopatía

¿QUÉ MEDICACIÓN SE DEBE TOMAR Y CUÁNDO?

La profilaxis bacteriana de la endocarditis infecciosa se realiza mediante la administración de un antibiótico de alta concentración entre media hora y una hora antes del tratamiento odontológico.

La profilaxis general estándar se basa en la toma de amoxicilina vía oral, 2g para adultos y 50mg/kg para niños. En caso de alergia a la penicilina, el fármaco se cambia a clindamicina vía oral, 600mg en adultos y 20mg/kg en niños.

REFERENCIAS

• Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevención de endocarditis infecciosa. Guías de la American Heart Association. Revista ADM. 2007;64(4):131.
• Reyes Velázquez JO, Loera Torres LE. Fiebre reumática y endocarditis bacteriana en odontología. Med Oral. 2010;12(1):35.
• Rodríguez-Campos L, Ceballos-Hernandez H, Bobadilla-Aguirre A. Profilaxis antimicrobiana previa a procedimientos dentales. Situación actual y nuevas perspectivas. Acta pediatr méx. 2017;38(5):337-50.
• Rodolfo Contreras R. Bacterial endocarditis and prophylaxis in dentistry. Pract odont.9(4):50-1.

¿QUÉ ES LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA?

La endocarditis infecciosa o endocarditis bacteriana es una infección infrecuente, pero potencialmente mortal, del revestimiento de las cámaras y válvulas cardíacas por agentes infecciosos, generalmente bacterias, aunque también puede ser debida a hongos y virus, que produce una inflamación del endotelio cardíaco y valvular. 

La mayoría de las personas que desarrollan esta infección suelen tener una enfermedad cardíaca subyacente y, a pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento antimicrobiano, técnicas quirúrgicas y manejo de las complicaciones, los pacientes con endocarditis bacteriana siguen teniendo una sustancial morbilidad y mortalidad en relación con esta condición. 

RELACIÓN DE LA ENDOCARDITIS CON LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS

La bacteriemia transitoria es frecuente con la manipulación de los dientes y de los tejidos periodontales.

Hay una  amplia variación en las frecuencias comunicadas de bacteriemia como resultado de procedimientos dentales:

• Extracción dental, entre el 10 y el 100%
• Cirugía periodontal, entre el 36 y el 88%
• Raspado y alisado radicular, entre el 8 y el 80%
• Limpieza dental, hasta un 40%
• Colocación de diques de goma y/o cuñas, entre el 9 y el 32% 
• Procedimientos endodóncicos, hasta el 20%. 

La bacteriemia transitoria también tiene lugar con frecuencia durante las actividades rutinarias diarias no relativas a un procedimiento dental: 

• Cepillado dental y limpieza con seda dental (20-68%)
• Uso de palillos de madera (29-40%)
• Utilización de dispositivos de irrigación acuosa (7-50%) 
• Masticar chicle (7-51%)

Las bacterias de la cavidad oral pueden entrar, y de hecho lo hacen, en el torrente sanguíneo en muchas ocasiones pero, sólo raramente infectan el corazón. Se ha estimado que un ciudadano normal tiene una media de 5.376 minutos de bacteriemias transitorias al mes, debidos a actividades cotidianas de origen oral. 

¿EN QUÉ PACIENTES ES NECESARIO HACER UNA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS?

Los procedimientos dentales para los que la AHA (Asociación Americana del Corazón, en inglés: American Heart Association) recomienda profilaxis de endocarditis en pacientes con condiciones cardíacas subyacentes asociadas a un mayor riesgo de un pronóstico adverso en caso de endocarditis infecciona.

Se consideran de riesgo todos procedimientos dentales que implican manipulación de tejido gingival o de la región periapical del diente o perforación de la mucosa oral. A excepción de: inyecciones anestésicas de rutina a través de tejido no infectado, realización de radiografías dentales, colocación de aparatos ortodóncicos o prostodóncicos removibles, ajuste de aparatos ortodóncicos, colocación de brackets de ortodoncia, recambio de los dientes temporales y sangrado por traumatismos en los labios o en la mucosa oral. 

Los pacientes de riesgo que deben hacer una profilaxis de la endocarditis previas a los tratamientos mencionados son los siguientes:

1. Endocarditis infecciosa previa
2. Prótesis valvulares cardíacas
3. Cardiopatía congénita
4. Receptores de transplantes cardíacos que desarrollan una valvulopatía

¿QUÉ MEDICACIÓN SE DEBE TOMAR Y CUÁNDO?

La profilaxis bacteriana de la endocarditis infecciosa se realiza mediante la administración de un antibiótico de alta concentración entre media hora y una hora antes del tratamiento odontológico.

La profilaxis general estándar se basa en la toma de amoxicilina vía oral, 2g para adultos y 50mg/kg para niños. En caso de alergia a la penicilina, el fármaco se cambia a clindamicina vía oral, 600mg en adultos y 20mg/kg en niños. 

REFERENCIAS

• Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevención de endocarditis infecciosa. Guías de la American Heart Association. Revista ADM. 2007;64(4):131. 
• Reyes Velázquez JO, Loera Torres LE. Fiebre reumática y endocarditis bacteriana en odontología. Med Oral. 2010;12(1):35.
• Rodríguez-Campos L, Ceballos-Hernandez H, Bobadilla-Aguirre A. Profilaxis antimicrobiana previa a procedimientos dentales. Situación actual y nuevas perspectivas. Acta pediatr méx. 2017;38(5):337-50.
• Rodolfo Contreras R. Bacterial endocarditis and prophylaxis in dentistry. Pract odont.9(4):50-1.